Con il termine inglese near miss si definisce qualsiasi evento, correlato al lavoro, che avrebbe potuto causare un infortunio o danno alla salute (malattia) o morte ma, solo per puro caso, non lo ha prodotto: un evento quindi che ha in sé la potenzialità di produrre un infortunio. Può essere tradotto in italiano come “mancato incidente” o “mancato infortunio” o “quasi infortunio”.
I near miss rappresentano il manifestarsi di una o più criticità che, se non corrette, potrebbe portare a conseguenze significative in futuro. La loro rilevazione invece può portare a far emergere queste criticità (che possono essere di tipo organizzativo, tecnico o comportamentale) e ad adottare appropriate misure volte a correggerle, prima che provochino un infortunio con conseguenze dannose sul lavoratore.
Vediamo di seguito un approfondimento sul tema affrontando i seguenti argomenti:
La rilevazione degli “incidenti mancati” consente una elevata potenzialità di prevedere e anticipare eventi ben più gravi che possono portare a infortuni anche di grave entità.
La correlazione tra i near miss e gli infortuni è stata analizzata negli anni ’30 da Herbert W. Heinrich che identificò un rapporto quasi costante tra infortuni gravi, infortuni minori e near miss, che viene rappresentato dalla Piramide di Heinrich. Per ogni infortunio grave (con lesioni gravi/mortali) secondo Heinrich vi erano 29 infortuni minori e 300 near miss.
Più recentemente sono stati condotti altri studi relativamente alla piramide della sicurezza (Bird 1969, Conoco Philips 2003) che hanno approfondito l’analisi della correlazione dei near misses con gli infortuni più o meno gravi e i comportamenti a rischio.
In tutti i casi emerge chiaramente che esiste una maggiore possibilità di imparare da infortuni minori e da near miss piuttosto che da infortuni gravi che si verificano solo raramente, andando così a correggere i problemi ai livelli più bassi della piramide e acquisire conoscenze che aiutano a migliorare la salute e la sicurezza generali.
Il problema principale relativamente alla gestione dei “quasi infortuni” è legato alla scarsa o assente segnalazione da parte dei testimoni del mancato infortunio. Infatti a volte i lavoratori hanno paura di denunciare un mancato incidente per non incorrere in rappresaglie o punizioni o, semplicemente, per non rischiare di fare la figura degli sciocchi. In questo modo, per scarsa cultura e/o formazione, non si rendono conto della potenziale gravità di tale evento. Di conseguenza i near miss possono passare inosservati e i pericoli che hanno il potenziale di causare danni non vengono affrontati.
Anche quando sono rilevati il comportamento più comune è di interpretare in modo negativo tali eventi, ossia come “difetti” del sistema, che quindi vengono occultati, con la scusante che non hanno comportato conseguenze negative o danni. Invece l’interpretazione in senso positivo comporterebbe di vedere l’incidente come un’opportunità di miglioramento, che deve portare a domandarsi il perché l’azione del lavoratore abbia provocato un incidente (ricerca delle cause), anche ammettendo che la circostanza non corretta sia frutto di un’organizzazione imperfetta. Tale modo di porsi consente di ricercare una soluzione tempestiva che proviene dalla stessa organizzazione, quali ad esempio: procedure di lavoro inadeguate o scarsa formazione e sensibilizzazione dei lavoratori; lacune nella gestione delle attrezzature di lavoro come semplicemente può essere la definizione di un luogo dove riporre gli strumenti di lavoro e le istruzioni per l’impiego.
Un modo per affrontare questo problema è implementare un sistema di segnalazione dei near miss sul posto di lavoro. Questo dovrebbe essere strutturato in modo che il suo utilizzo risulti facile e rapido da utilizzare. Inoltre i lavoratori devono essere incoraggiati alla segnalazione dei mancati infortuni senza timore di ritorsioni. Il sistema dovrebbe inoltre consentire l'indagine tempestiva e approfondita dei near-miss, in modo da poterne identificare e affrontare la causa principale.
Va pure ricordato che la raccolta e analisi dei near miss è un elemento fondamentale per un sistema di gestione della sicurezza secondo la norma ISO 45001.
Ecco alcuni esempi di eventi che ricadono nella definizione di near miss: un oggetto che cade vicino ad un altro lavoratore; un macchinario che non funziona correttamente e pertanto rischiare di provocare un infortunio; un carico che cade da una scaffalatura all’interno di un magazzino; il mancato funzionamento di un dispositivo di protezione di una macchina o attrezzatura che non si interrompe nel funzionamento quando necessario; lavoratore che passa sotto un carico sospeso.
In questi casi le persone coinvolte non hanno subito alcun danno, ma il rischio di farsi male in queste circostanze è reale, e la segnalazione dovrebbe servire a evitare che un incidente possa in futuro verificarsi in condizioni simili, sviluppando questa volta tutte le sue possibilità distruttive.
Per migliorare la sicurezza al lavoro sfruttando i near miss è fondamentale fornire una adeguata formazione ai lavoratori e istruzioni idonee su come identificarli e segnalarli. Questa formazione dovrebbe concentrarsi sull'aiutare i lavoratori a riconoscere la gravità potenziale di un evento e a comprendere l'importanza di segnalarlo, fornendo competenze e conoscenze per identificare pericoli e rischi lavorativi.
Inoltre è fondamentale predisporre politiche e procedure chiare per stabilire come vanno gestite le segnalazioni al fine di adottare misure idonee a evitare il ripetersi di altri eventi con la potenzialità di causare infortuni, ed anche le successive verifiche sulla reale efficacia delle misure stesse.
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